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Hilfsmittelversorgung nach §33 Abs.1 SGB V

Was sind Hilfsmittel?

Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden. Dazu können auch solche sächlichen Mittel oder technischen Produkte zählen, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z. B. bestimmte Spritzen oder Inhalationsgeräte).

  • Sehhilfen,

    Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen gehören zu den Hilfsmitteln

  • Hörhilfen,

  • Körperersatzstücke,

  • orthopädische und

  • andere Hilfsmittel.

    Zu den Hilfsmitteln zählen auch Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können.

    Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

    Im Bereich der Rehabilitation sind Hilfsmittel "Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind" (nach Sozialgesetzbuch SGB V § 33).

    Das bedeutet, neben speziellen Hilfsmitteln, die extra für ihren Zweck entwickelt wurden, können auch Alltagsgegenstände zum Hilfsmittel werden, sobald durch deren Gebrauch (evtl. mit Adaption) eines der oben genannten Ziele erreicht wird.

    Beispiel: ein Schuh ist ein Gegenstand des täglichen Gebrauchs. Sobald jedoch ein beeinträchtigter Mensch einen speziellen, auf ihn angepassten Schuh benötigt, um einer Behinderung vorzubeugen, oder um überhaupt laufen zu können, wird der Schuh zum Hilfsmittel.
    Weiterhin gehören zu Hilfsmitteln in diesem Sinne beispielsweise Sehhilfen, Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische Anfertigungen, Rollstühle, Gehhilfen.

    Beispiele für Hilfsmittel in verschiedenen Wohnbereichen:

    Badezimmer/ Körperpflege

    (bewegliche) Haltegriffe aller Art (an der Badewanne, in der Dusche, am WC, am Waschbecken) | Duschhocker und Duschklappsitze* | Duschrollstuhl | Badewannenlifter* | Badewannensitz* oder -hocker* (auch drehbar) | Badebrett* | Wanneneinstiegshilfen* | Badewannenverkürzung | Toilettensitzerhöhung mit und ohne Sicherheitshandgriffe* (bis zu 3-fach höhenverstellbar) | Toilettenstühle* | Dusch-WC* | Verlängerbare Kämme und Bürsten | Griffverdickungen für Zahnbürsten | Anziehhilfen für Strümpfe, Kompressionsstrümpfe und Knopfschlußhilfen* | Greifzange als universelle Greifhilfe*

    Küche/ Haushalt

    Griffverdicktes und/oder ergonomisch geformtes Besteck und Schneidemesser | Rutschfeste Unterlagen | Einhänderbretter | Trinkbecher | bewegliche Tellerränder | Öffnungshilfen für Schraubgefäße | Universalgriffhilfen

    Schlafzimmer/ Inkontinenzartikel

    (höhenverstellbares Pflegebett* | höhenverstellbarer Lattenrost (Möglichkeit zur Weiternutzung des Ehebettes)* | Aufstehhilfen* | Urinflaschen (mit Bettanbringung) und Urinale* | Pflegenachttische* | Inkontinenz -Betteinlagen* | Slipeinlagen* | Inkontinenz-Vorlagen*

    Gehhilfen/ Sicherheit

    Rollstühle verschiedener Art* | Rollatoren* | Hand- und Gehstöcke* | Handläufe zur Anbringung im Haus | Hüftgelenksprotektorhosen (Unterwäsche mit integriertem "Stoßdämpfer" für den Hüftknochen)* | Anti-Rutsch-Teppichunterlage | Aufstehhilfen

     

    Die für die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) leistungspflichtigen Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis der GKV definiert (entsprechend § 139 SGB V) und als Einzelprodukte auf Herstellerantrag gelistet.

    Leistungspflicht der Kassen

    Es besteht eine Leistungspflicht der Kassen bei durch den Arzt festgestellter Indikation. Die Kassen sind berechtigt, von Ihren Mitgliedern eine Selbstbeteiligung zu verlangen. Zusätzlich ist festgelegt, dass die Hilfsmittelverordnung durch die Kassen zu prüfen und zu genehmigen ist. Geprüft wird nach folgenden Kriterien:

  • Wirtschaftlicher Aspekt: Ist ein adäquates Hilfsmittel bereits im Lagerbestand der Krankenkasse vorrätig (nach Kostenübernahme bzw. im Lagerbestand des Leistungserbringers), so wird dieses eingesetzt.

  • Therapeutischer Nutzen: wird mit einem ähnlichen oder anderen Hilfsmittel ein gleicher oder besserer Nutzen erzielt? (unabhängig von der ärztlichen Diagnose)

    So soll einer Fehlversorgung vorgebeugt werden. Eine Ablehnung ist nur zulässig bei einer Versorgung durch ein anderes Hilfsmittel, welches einen höheren therapeutischen Nutzen hat. Eigens aus Kostengründen ist eine Ablehnung nicht zulässig.

    So viel wie nötig, so wenig wie möglich!

    Ein Hilfsmittel wird eingesetzt, wo vorhandene, aber eingeschränkte Funktionen unterstützt oder möglich gemacht werden können. Bei einer Überversorgung durch Hilfsmittel besteht die Gefahr, dass Funktionen verloren gehen könnten.
    Beispiel: wird ein Rollator ohne Indikation eingesetzt, besteht die Gefahr, beim freien Gehen unsicher zu werden und der Rollator wird unentbehrlich.

    Hilfsmittelanpassung

    Ein wichtiges Thema zur Hilfsmittelversorgung ist die Hilfsmittelanpassung.
    Die Anpassung von orthopädischen Hilfsmitteln wie Schuhen oder Prothesen erklärt sich von selbst, aber warum sollte man andere Hilfsmittel anpassen?

    Jeder Mensch ist einzigartig! Die Größen und Proportionen eines jeden Menschen sind unterschiedlich und individuell, von Geburt bis in den Tod - und natürlich auch in der Krankheit.

    So ist es schon mal wichtig, die Größe der Hilfsmittel anzupassen, z.B. um eine optimale Sitzposition im Rollstuhl zu erhalten, oder das Gehen mit dem Rollator überhaupt zu ermöglichen.
    Auch die Bequemlichkeit im Rollstuhl empfindet jeder Mensch unterschiedlich und jede Krankheit erfordert eine unterschiedliche Ausstattung des Hilfsmittels, (z.B. eine Kopfstütze).
    Weiterhin ist nicht jedes Hilfsmittel für jeden Menschen geeignet, bzw. nicht jeder Mensch kann mit allen Hilfsmitteln entsprechend umgehen.
    Bei einer Nicht- oder Fehlanpassung kann es sein, dass ein Hilfsmittel nicht genutzt wird oder trotz Nutzung keine Erleichterung im Alltag darstellt, in schwierigen Fällen kann es sogar zur Verschlimmerung des Krankheitsbildes führen!

    § 40 SGB XI Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

    Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 des Fünften Buches als auch den in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Zur Gewährleistung einer Absatz 1 Satz 1 entsprechenden Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung werden die Ausgaben für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis pauschal aufgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt in Richtlinien, die erstmals bis zum 30. April 2012 zu beschließen sind, die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 1, das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung.

    Hilfsmittel aus dem Supermarkt?

    In letzter Zeit erscheinen immer häufiger Anzeigen der Discounter, die Rollstühle und Co zu Schleuderpreisen anbieten. Sollte man da zuschlagen?

    Ich würde Ihnen dringend von solchen Angeboten abraten. Dazu möchte ich folgende Gründe nennen:

  • Die Krankenkasse prüft die leistungspflichtigen Hilfsmittel auf Funktionalität, Stabilität und allgemeiner Qualität. Dies ist ein Qualitätsmerkmal, welches der Discounter nicht bieten kann.

  • Viele Hilfsmittel bekommen Sie auf Rezept ( Beispiele für Hilfsmittel), so dass der Einkauf im Discounter nicht notwendig wird und Sie zusätzlich von der individuellen Betreuung Ihres Sanitätshauses profitieren (z.B. im Reparaturfall, Betreuung bei Anwendungsproblemen und Anpassung)

  • Eine wirklich adäquate Hilfsmittelversorgung (So viel wie nötig, so wenig wie möglich!) kann nur geschultes, medizinisches Personal vornehmen. Ob eine Indikation für ein Hilfsmittel gegeben ist, besprechen Sie am besten mit Ihrem Ergo- oder Physiotherapeuten, sowie mit Ihrem Arzt, der Ihnen über ein erforderliches Hilfsmittel gerne ein Rezept ausstellt. Mit dem Rezept ist dann der Ergotherapeut in Zusammenarbeit mit dem Sanitätsfachgeschäft die beste Adresse, das richtige Hilfsmittel für sie zu finden.